Stap van 5


Verplichte velden zijn te herkennen aan het * teken.
U heeft niet alle verplichte velden ingevuld. Verplichte velden zijn te herkennen aan het * teken.

Zorg dat u, vóórdat u de aanvraag invult, alle benodigde gegevens en documenten bij de hand heeft:
Verplichte documenten:
  1. Uw BSN nummer
  2. Kopie Valyspas – beide zijden
  3. Kopie van het deel van uw medisch dossier dat relevant is voor uw aanvraag HPKB van uw huisarts of behandelend medisch specialist, waaruit blijkt aan welke medische aandoening(en) u lijdt, die aanleiding zijn tot de beperking waarvoor u een aanvraag HPKB indient.
Indien in uw bezit, dient u ook de volgende kopieën mee te sturen:
  1. Gehandicaptenparkeerkaart
  2. Beschikking WMO-vervoersvoorziening of WMO-rolstoel
  3. Beschikking collectief vervoer
  4. OV-begeleiderskaart





Vul uw e-mail adres in om te beginnen met het indienden van een aanvraag.


Vul een valide e-mail adres in om door te gaan. (bijvoorbeeld: info@hoogpkb.nl)
De mailadressen komen niet overeen

Algemeen

Persoonlijke gegevens
Woon- / verblijfplaats
Correspondentieadres
Gegevens huisarts
Gegevens specialist
Verplichte documentatie

Medische en ergonomische gegevens

Medische problemen t.a.v. reizen per trein
Ergonomische problemen t.a.v. reizen per trein

Overige problemen t.a.v. het reizen per trein

Bijzondere omstandigheden t.a.v. reizen per trein
Contactpersoon


Verplichte velden zijn te herkennen aan het * teken.
U heeft niet alle verplichte velden ingevuld. Verplichte velden zijn te herkennen aan het * teken.