HoogPKB - Aanvraagformulier

Stap van 4

Verplichte velden zijn te herkennen aan het * teken.

U heeft niet alle verplichte velden ingevuld. Verplichte velden zijn te herkennen aan het * teken.

Zorg dat u, vóórdat u de aanvraag invult, alle benodigde gegevens en documenten bij de hand heeft:
Verplichte documenten:

Kopie Valyspas – beide zijden
Kopie van het deel van uw medisch dossier dat relevant is voor uw aanvraag HPKB van uw huisarts of behandelend medisch specialist, waaruit blijkt aan welke medische aandoening(en) u lijdt, die aanleiding zijn tot de beperking waarvoor u een aanvraag HPKB indient.

Indien in uw bezit, dient u ook de volgende kopieën mee te sturen:

Beschikking WMO-vervoersvoorziening of WMO-rolstoel

Ik heb bovenstaande gelezen.

Vul uw e-mail adres in om te beginnen met het indienden van een aanvraag.

E-mail

Vul een valide e-mail adres in om door te gaan. (bijvoorbeeld: info@hoogpkb.nl)

E-mail (bevestiging)

De mailadressen komen niet overeen

Algemeen

Persoonlijke gegevens

Geslacht

Man Vrouw

Geboortedatum

Achternaam

Tussenvoegsel

Voorletters

Valys pas nummer

Kopie Valyspas (beide zijden!)

Woon- / verblijfplaats

Straatnaam

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer 1

Telefoonnummer 2

Is uw woonadres gelijk aan het correspondentieadres?

Ja Nee

Correspondentieadres

Straatnaam

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer 1

Medische en ergonomische gegevens

Medische problemen t.a.v. reizen per trein

Zijn er medische problemen waarom u niet per trein kunt reizen?

Ja Nee

Beademingsapparatuur

Maag- en Darmziekte

Hart- en Vaatziekte

Incontinentie

Neurologische ziekte

Psychische- / gedragsproblemen

Longziekte

Stoma

Andere medische problemen, namelijk:

Uittreksel van het medisch dossier van uw huisarts of specialist die betrekking heeft tot de bovenstaande medische klachten

Ergonomische problemen t.a.v. reizen per trein

Zijn er ergonomische problemen waarom u niet kunt reizen per trein? Zo ja, kunt u dit toelichten?

Indien u over een beschikking beschikt, dan dient u hiervan een kopie mee te sturen.

Merk en type van uw scootmobiel, elektrische rolstoel of andere loopvervangend hulpmiddel

Gewicht (kg)

Lengte apparaat (cm)

Breedte apparaat (cm)

Hoogte apparaat (cm)

Uw lengte (cm)

Uw gewicht (kg)

Indien u gebruik maakt van een rolstoel, wordt deze geduwd?

Ja Nee

Upload hier uw beschikking

Bent u afhankelijk van een tillift?

Ja Nee

Overige problemen t.a.v. het reizen per trein

Bijzondere omstandigheden t.a.v. reizen per trein

Zijn er nog andere bijzondere omstandigheden waarom u niet met de trein kunt reizen? Zo ja, kunt u dit toelichten?

Indien u over documentatie beschikt, dan dient u deze mee te sturen.

Contactpersoon

Is er iemand anders dan uzelf die de aanvraag voor u doet?

Ja Nee

Naam contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Relatie tot contactpersoon

Verplichte velden zijn te herkennen aan het * teken.

U heeft niet alle verplichte velden ingevuld. Verplichte velden zijn te herkennen aan het * teken.

HPKB Aanvraagformulier

Stap van 4

Algemeen

Medische en ergonomische gegevens

Overige problemen t.a.v. het reizen per trein